关于深圳龙华大街清湖小学隶属幼儿园7·22高坠逝世事端的调查报告

　　2022年7月22日14时30分许，龙华大街清湖小学隶属幼儿园教学楼四楼遮雨檐项目工地产生一同高处掉落事端，形成1人逝世，直接经济损失约162.8万元。

　　事发场所坐落龙华大街石清大路与龙华大路交会处西南角清湖小学隶属幼儿园内。事发工程名为“教学楼四楼遮雨檐工程”（以下简称“涉事工程”），事发前，涉事脚手架已搭设至约13.4米的高度（相当于在幼儿园主体修建4层半），架体在此高度搭设了一层作业渠道，事发时死者进行的是铺设该作业渠道上脚手板（钢笆片）作业。

　　1.涉事工程发包单位：深圳市龙华区清湖小学隶属幼儿园（以下简称“清湖幼儿园”），一致社会信誉代码：12440309MB2D602368；类型：事业单位；举行单位：深圳市龙华区清湖小学；法定代表人：孙茄丽；居处：深圳市龙华区龙华大街清湖居委。

　　2.涉事工程承揽单位：深圳市金海洋建造工程有限公司（以下简称“金海洋公司”），一致社会信誉代码：91440300MA5ELPLL7H；企业类型：有限责任公司(自然人独资)；法定代表人：陈文卿；建立日期：2017年07月04日；注册资本：120.4万（元）；居处：深圳市龙华区民治大街民乐社区民乐工业区3栋608；持有修建装修装修施工工程专业承揽二级、修建工程施工总承揽三级等资质证书以及安全出产许可证。

　　3.涉事工程监理单位：深圳市城建监理有限公司（以下简称“城建监理公司”），一致社会信誉代码：1XB；企业类型：有限责任公司（法人独资）；法定代表人：周丽娇；建立日期：1991年06月10日；注册资本：1000万（元）；居处：深圳市福田区沙头大街天安社区恬然九路与恬然六路交汇处红松大厦A区13C；持有市政共用工程监理甲级、房子修建工程监理甲级资质证书。

　　1.姚某，男，32岁，本次事端死者，贵州遵义人，身份证号码：522124XXXXXXXXXXXX，脚手架安装工人，未持有架子工证书，根据逝世证明（揣度）书（D4），其逝世原由于“高坠”。经司法鉴定，其逝世原由于“高坠形成头颈部闭合性损害、中枢性呼吸循环功用衰竭而逝世”。

　　2.黄某通，男，47岁，广东深圳人，身份证号码：440524XXXXXXXXXXXX，金海洋公司副总经理、首要担任人。

　　3.庄某生，男，32岁，广东深圳人，身份证号码：440582XXXXXXXXXXXX，金海洋公司项目实践担任人，现场办理人，事发时不在施工现场。

　　4.蔡某滨，男，32岁，广东汕头人，身份证号码：440582XXXXXXXXXXXX，金海洋公司建造师，涉事工程项目经理，持有二级建造师注册证，证书编号：粤9，项目担任人安全出产查核合格证书，证书编号：粤建安B（2018）0004298。

　　5.黄某钜，男，23岁，广东深圳人，身份证号码：440582XXXXXXXXXXXX，金海洋公司驻涉事工程安全员，持有安全员证，证书编号：粤建安C3（2018）0021162。

　　6.郑某谦，男，25岁，广东紫金人，身份证号码：441621XXXXXXXXXXXX，城建监理公司驻涉事工程监理员，持有监理员证书，证书编号：C19060289，A19060106，事发时在清湖幼儿园四楼会议室。

　　2022年6月28日，深圳市龙华区教育局经过公开招标方法选定金海洋公司作为涉事工程的施工单位。7月8日，清湖幼儿园与金海洋公司签定涉事工程建造施工合同，合同总价约25.1万元；与城建监理公司签定涉事工程建造监理合同，合同总价约1.0337万元。

　　金海洋公司录用蔡某滨为涉事工程项目经理，并安排庄某生实践担任现场施工办理。庄某生找到冯术兵安排脚手架工人建立脚手架。7月20日脚手架建立工人出场施工，施工人员包含冯术兵在内共7人。庄某生、蔡某滨等人发现7名工人中仅1名持有架子工证书（姚某无架子工证书），到事发时，现场施工人员仍为姚某等7人。

　　金海洋公司在出场施工前，未将《施工安排设计》《脚手架搭设施工专项计划》等工程文件报监理单位审阅；未对暂时雇佣施工队作业人员进行安全教育训练和安全技能交底；在脚手架建立过程中，未设置安全防护网；未监督施作业业人员在作业时正确佩带和运用安全带、安全帽等防护用品。

　　城建监理公司未审阅出场架子工的作业资历，未监督施工单位设置脚手架安全防护网，未执行架子搭设作业旁站要求，未及时发现并纠正作业人员未正确佩带安全帽、未固定安全带在脚手架上作业的安全事端隐患。

　　2022年7月22日下午，脚手架搭设作业人员午休后连续开工。姚某于14时28分许徒手爬上涉事作业渠道开端铺设脚手板，14时30分许，姚某从该作业渠道的钢管空隙中掉落至1楼地上，掉落高度约为13.4米。

　　（二）事端的应急救援处置状况事端产生后，脚手架搭设作业人员与幼儿园作业人员当即赶往事发现场，幼儿园园医拨打了120急救电线急救车抵达，医师查看后承认姚某当场逝世。

　　接报事端信息后，龙华区教育局、应急办理局、龙华大街办事处、油松派出所、清华社区作业站等部分均赶到事端现场进行应急处置。

　　事端产生后，金海洋公司与死者姚某的家族达成了补偿协议，共补偿人民币162.8万元，现在补偿款已悉数付出结束。

　　1.姚某安全意识淡漠，未持架子工证从事脚手架建立作业；在离地约13.4米的涉事作业渠道上铺设脚手板时未采纳有用的安全防护办法（未系安全带，虽戴了安全帽但没有系好下颚带），踩到未放置安定的脚手板，导致从脚手架渠道钢管空隙掉落至1楼地上。

　　1.金海洋公司在出场施工前，未在开工前将涉事工程的施工计划等文件报监理单位审阅；未对暂时雇佣的施工工人进行安全教育训练和安全技能交底；聘任未持架子工证的人员从事脚手架建立作业；脚手架建立作业未按要求设置安全防护网；未监督施作业业人员正确佩带和运用安全帽、安全带等劳作防护用品。

　　2.城建监理公司未监督施工单位执行开工批阅流程；未对脚手架搭设工人的上岗资历进行查看；未监督施工单位设置脚手架安全防护网；未执行脚手架建立旁站准则，未及时发现并纠正作业人员未正确佩带安全帽、安全带的安全事端隐患。

　　3.庄某生作为涉事工程的实践担任人、现场办理人，未执行脚手架建立中设置安全防护网的安全要求；安排未持架子工证的人员从事架手架的建立作业；未采纳有用办法消除施工现场存在的安全事端隐患。

　　4.黄某通作为金海洋公司的首要担任人，未安排施行本单位暂时延聘作业人员的岗前安全训练；未催促、查看本单位的安全出产作业，及时消除项目部对劳务班组特种作业人员审阅不严厉、施作业业未执行相应安全防护办法的安全事端隐患。

　　5.黄某钜作为涉事工程的安全员，未照实记载涉事工程从业人员的安全出产教育和训练状况，未及时排查出脚手架建立中未设置防护网的安全事端隐患。

　　6.郑某谦作为涉事工程的监理员，未审阅架子工的上岗资历；未监督施工单位设置脚手架安全防护网；未执行脚手架搭设作业旁站要求。

　　四、责任区分及处理主张按照相关法律法规，对本起事端有关单位和人员责任区分及处理意见如下：

　　1.金海洋公司脚手架建立作业未按要求设置安全防护网；未对暂时聘任的施工工人进行安全教育训练和安全技能交底；聘任未持架子工证的人员从事脚手架建立作业；未监督施作业业人员正确佩带和运用安全帽、安全带等防护用品。其行为违反了《修建施工扣件式钢管脚手架安全技能标准》（JGJ130-2011）第9.0.11条、9.0.12、《安全出产法》第二十八条榜首款、第三十条榜首款、第四十五条的规则，对事端产生负首要责任，主张由区应急办理部分根据《安全出产法》榜首百一十四条第（一）项的规则进行行政处罚。

　　2.城建监理公司未监督施工单位严厉执行开工批阅流程；未对脚手架搭设工人的上岗资历进行查看；未监督施工单位设置脚手架安全防护网；未执行脚手架建立旁站准则，未及时发现并纠正作业人员未正确佩带安全帽、安全带的安全事端隐患。其行为违反了《建造工程安全出产办理条例》第十四条的规则，应对事端的产生负监理责任，主张由龙华大街办事处依法对其处理。

　　1.黄某通作为金海洋公司首要担任人，未安排执行从业人员上岗前安全训练作业；未催促、查看本单位安全出产作业，及时消除涉事工程的安全事端隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全出产法》第二十一条第（三）（五）项的规则，应对事端的产生负办理责任，主张由区应急办理部分根据《中华人民共和国安全出产法》第九十五条第（一）项的规则进行行政处罚。

　　2.庄某生作为涉事工程的实践担任人、现场办理人，未执行脚手架建立中设置安全防护网的安全要求；安排未持架子工证的人员从事脚手架的建立作业；未采纳有用办法消除施工现场存在的安全事端隐患。其行为违反了《建造工程安全出产办理条例》第二十一条第二款的规则，涉嫌构成严重责任事端罪，主张由龙华公安机关依法追究其刑事责任。

　　3.郑某谦作为涉事项目的监理员，未审阅架子工的上岗资历；未监督施工单位设置脚手架安全防护网；未执行脚手架搭设作业旁站要求。其行为违反了《建造工程安全出产办理条例》第十四条第三款的规则，对事端的产生负办理责任，主张由龙华大街办事处依法对其处理。

　　4.黄某钜作为涉事工程的安全员，未照实记载涉事工程从业人员的安全出产教育和训练状况，未及时排查出脚手架建立中未设置防护网的安全事端隐患。其行为违反了《安全出产法》第二十五条第（二）（五）项的规则，应对事端的产生负办理责任，主张由区住宅和建造局根据《安全出产法》第九十六条的规则对其进行行政处罚。

　　5.姚某未持架子工证从事涉事工程的脚手架建立作业；在作业过程中未采纳有用的安全防护办法。其行为违反了《安全出产法》第三十条榜首款、第五十七条的规则，应对事端的产生负直接责任，鉴于其在事端中逝世，主张免予追究责任。

　　（一）金海洋公司要仔细吸取本次事端经验，一要安排展开事端警示教育；二要标准项目施行流程，及时编制并仔细执行相关工程计划等技能文件；三要加强对特种作业人员的办理，保证特种作业人员均持证上岗；四要加强对从业人员上岗前的安全训练及安全技能交底，未经安全出产教育合格的从业人员，不得上岗作业；五要加强对从业人员现场安全办理，催促从业人员正确佩带和运用劳作防护用品；六要加强对作业现场的安全监管，采纳有用办法及时消除施工现场的安全事端隐患。

　　（二）城建监理公司要仔细吸取本次事端经验，全面加强日常监理作业。一要严厉执行施作业业流程；二要严厉催促施工单位执行施工计划，恪守工程建造强制性标准；三要加强对施工单位特种作业人员的资历查看和从业人员的安全训练及安全技能交底监督；四要催促施工单位及时整改安全事端隐患，保证施工安全。

　　（三）区教育局要仔细吸取事端经验，一要仔细剖析查找事端暴露出的问题，安排展开本行业的事端警示教育活动；二要严厉审阅施工单位的安全出产记载，挑选安全出产记载杰出的企业接受学校建造工程；三要催促监理单位实在发挥监督效果，严厉执行工程开工批阅流程，对未能仔细履职的监理单位要拟定违约惩戒办法；四要完善学校内建造工程的安全办理，清晰安全监管责任；五要加强学校内建造项目的安全监管，及时查看发现施工过程中存在的问题，并催促施工单位执行整改，避免相似事端再次产生。